Pedido de Acesso a Informação de Saúde

DADOS PESSOAIS

Nome Completo:

Morada:

Email:

Habilitações Literárias:
DoutoramentoMestradoPós-graduaçãoLicenciatura12º ano

Curriculum Vitae:

DADOS COMPLEMENTARES

Requerimento:

Indique o tipo de informação pretendida
Área:

Período pretendido
Entre e

Pretende dados:
NacionalRegionalInstituição/Entidade
Identificação da entidade académica:

Entidades cooperantes:

Carta de autorização do diretor do serviço onde pretende realizar o projeto (se aplicável):

Contexto Académico da Investigação:
DoutoramentoMestradoPós-graduaçãoEstágioOutro
Síntese do projeto de investigação:

Nome do Orientador:

Responsabilidade:

GARANTIAS

Carta de conhecimento/autorização do Diretor de Serviço onde se pretende realizar o projeto (se aplicável):

Confirme que a participação da ACSS não trará custos para esta instituição:

Consentimento informado (se aplicável):

Parecer da Comissão de Ética (se aplicável):

Parecer da Comissão Nacional de Proteção de Dados* (se aplicável):

Durante o trabalho será realizado algum questionário? (carregue o documento, se aplicável)

O autor do trabalho/estudo toma conhecimento que terá que enviar um exemplar para a ACSS:

*Caso o pedido de informação tenha que ser fornecido ao nível do episódio, o mesmo deve ser acompanhado por parecer da Comissão Nacional de Proteção de Dados, autorizando a cedência de todos os dados pretendidos.

CONFIDENCIALIDADE

Declaro que os dados solicitados serão utilizados única e exclusivamente para os fins explicitados, de forma segura.

Declaro que os dados solicitados não serão fornecidos a outras entidades.

Declaro que será enviado um pedido expresso à ACSS caso os dados sejam necessários para outro trabalho que não o do presente pedido.

AVISOS

A ACSS será indicada como fonte dos dados publicados.

A entidade indicada no presente pedido é a única responsável pelos dados fornecidos pela ACSS