De uma forma genérica, os modelos por capitação não estão ajustados ao risco e custo associado às doenças crónicas. Assim, de forma a ajustar o pagamento ao previsível risco, encorajar a prestação de cuidados de excelência para as condições mais onerosas, promover a inovação de estratégias de prestação especialmente desenhadas para as pessoas com incapacidade, e evidentemente, reduzir o risco associado à prestação, têm sido desenvolvidos vários modelos de avaliação do risco com base na carga de doença.

O ajustamento pelo risco pode descrever as diferenças do estado de saúde entre várias populações estudadas, também designado por ajustamento por case-mix. Pode ainda ser utilizado para medir e/ou prever os custos com a saúde de determinados indivíduos ou grupos, e aplicado especificamente como parte de modelo de pagamento.

As ferramentas de avaliação do risco podem ser divididas em três categorias, com base nos dados utilizados: informação demográfica, estado de saúde e funcional auto-relatado, e dados administrativos.

As ferramentas que utilizam dados de diagnóstico através de dados administrativos estão bastante generalizadas nos EUA, tendo um poder preditivo muito superior aos dados demográficos uma vez que os diagnósticos estão intimamente co-relacionados com despesa presente e futura.

Outro tipo de modelos, com base em dados administrativos, utilizam dados de consumo ou prescrição de medicamentos geralmente com base no sistema de classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Os modelos baseados em dados farmacêuticos apresentam várias vantagens comparativas face aos modelos baseados em dados de diagnóstico: fiabilidade e acessibilidade dos dados (registos mais completos e muitas vezes em formato electrónico). Adicionalmente, os doentes crónicos podem ter consumo de medicamentos e não ter episódios de contacto com o sistema de saúde. Com este modelo as prescrições destes doentes são todas contabilizadas para análise.

Este projecto permitirá por um lado perceber a qualidade da informação actualmente existente quer em termos de diagnósticos quer a nível de medicamentos e, por outro, definir qual a estratégia a seguir em termos de registo de informação de forma a ser possível no médio prazo a implementação de um modelo de ajustamento pelo risco baseado na carga de doença e que servirá de base ao modelo de financiamento.

A Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (ACSS) seleccionou os serviços de consultoria da Verisk Health, Inc. para avaliar a utilização de metodologias de ajustamento do risco na definição do orçamento das Regiões de Saúde para financiamento dos Cuidados de Saúde Primários (CSP).
A Verisk Health é uma empresa líder mundial na identificação, análise e previsão do risco de doença, e despesa, associado à prestação de cuidados de saúde.

Objectivos do Estudo
De forma a tornar possível a implementação de um modelo de financiamento baseado nas necessidades em saúde da população, e dado que o objectivo é avançar para um modelo de ajustamento pelo risco baseado na carga de doença e consumo de medicamentos, torna-se imprescindível a existência de informação com qualidade passível de ser utilizada para esta finalidade.

Nesta fase inicial em que se pretende definir um modelo de alocação de recursos financeiros, desta natureza, pelas regiões de saúde e respectivos agrupamentos de centros de saúde é primordial conhecer a qualidade da informação existente. Nesse sentido, são objectivos deste estudo:

• Avaliação da qualidade e modelação dos dados farmacêuticos a nível nacional (por região de saúde e ACES);
• Avaliação da qualidade dos dados de diagnóstico (i.e. base de dados de GDH, registos SAM) e medicamentos de uma região de saúde;
• Análise detalhada e apresentação de relatório com dados analíticos.

Na generalidade, apesar da informação sobre os diagnósticos ser colhida e relatada regularmente, é difícil obter informação completa e apropriada. O pagamento de acordo com dados sem a necessária qualidade pode causar mais danos que vantagens. Contudo, a aquisição de dados fiáveis pode ser morosa e dispendiosa.

Em relação aos medicamentos, em Portugal, a ACSS gere os dados das prescrições electrónicas via SAM e dados da facturação associada aos mesmos. Podem ser estudadas as seguintes variáveis a nível da prescrição: número de utente, sexo, data de nascimento, número de prescrição, data da prescrição, instituição prescritora, concelho, valor PVP, ATC. Os dados da conferência de facturas não permitem a associação ao utente.

Com vista à implementação deste modelo de forma eficiente como um instrumento de apoio ao modelo de financiamento devem ser observados os seguintes aspectos:

• Identificação da potencial utilização do ajustamento pelo risco especificamente no sistema de saúde português;
• Definição de prioridades no âmbito das diferentes aplicações do modelo no contexto dos Cuidados de Saúde Primários;
• Determinação do que poderá ser feito com os dados existentes actualmente e que esforço deverá ser feito em termos de investimento num registo de qualidade de forma a que a implementação de um modelo de financiamento baseado no ajustamento pelo risco signifique uma mais-valia para o sistema.
  
  Fases do Estudo
  Fase 1 – Avaliação da qualidade e modelação de dados farmacêuticos a nível nacional nas cinco regiões de saúde.
  Fase 2 – Avaliação da qualidade e modelação de dados de diagnóstico (internamento e cuidados de saúde primários) e dados farmacêuticos numa região de saúde.
  Fase 3 – Análise de dados
  Fase 4 – Apresentação de Relatório final.

Unidade Operacional de Financiamento e Contratualização
uofc@acss.min-saude.pt